Gęsta mgła, tragiczna pomyłka i słowa, które nigdy nie powinny paść w eterze. Kulisy największej tragedii w dziejach lotnictwa
Najtragiczniejsza katastrofa w dziejach lotnictwa nie rozegrała się wysoko nad chmurami, lecz tam, gdzie nikt się jej nie spodziewał — na ziemi. 27 marca 1977 roku na lotnisku Los Rodeos na Teneryfie dwa ogromne samoloty znalazły się jednocześnie na tym samym pasie i w ułamku sekundy doszło do niewyobrażalnego zderzenia. Jak to możliwe, że podczas zwykłego kołowania doszło do dramatu, który pochłonął 583 ofiary? Co sprawiło, że maszyna KLM wjechała prosto w PanAm? Czy wśród chaosu i ognia ktoś miał jakiekolwiek szanse na przeżycie? Poznaj krok po kroku, jak doszło do największej katastrofy lotniczej w historii — i dlaczego do dziś mrozi krew w żyłach.
- Alarm bombowy i chaos na Teneryfie
- Błąd komunikacji czy załogi KLM?
- Mgła i chaos: ostatnie minuty na pasie
- Bilans ofiar katastrofy na Teneryfie
- Zmiany w łączności po katastrofie Teneryfy
Alarm bombowy i chaos na Teneryfie
Na lotnisku Gran Canaria niedaleko Las Palmas — tam, gdzie pierwotnie miały wylądować KLM lot 4805 i PanAm lot 1736 — ogłoszono alarm bombowy. Pasażerowie lecieli na wyczekiwany urlop, z myślą o odpoczynku na Wyspach Kanaryjskich. Gdy pojawiło się zagrożenie, oba rejsy przekierowano na lotnisko Los Rodeos na Teneryfie. Najpierw na płytę zszedł Boeing KLM, chwilę później dołączył PanAm. Szybko okazało się, że upchnięcie maszyn na płycie graniczy z cudem — lotnisko nie było przygotowane na obsługę kilku samolotów naraz, a już szczególnie dwóch ogromnych Boeingów 747. Jakby tego było mało, inne okoliczności też działały na niekorzyść. Warto pamiętać, że:
- Samoloty przyleciały w niedzielę, a na Los Rodeos dyżurowało wtedy tylko dwóch kontrolerów.
- W tym czasie lotnisko zmagało się z awarią oświetlenia pasa (a później na zewnątrz pojawiła się gęsta mgła, która stała się jednym z kluczowych czynników tragedii).
- Na Los Rodeos nie było radaru do śledzenia ruchu samolotów. Brakowało też aut „Follow me”, które zwykle prowadzą kołujące maszyny.
- Kontrolerzy mieli wyraźne trudności z angielskim — to wciąż nie do końca wyjaśniony wątek, do którego za chwilę wrócimy.
Przy tak słabej widoczności kontrolerzy mogli opierać się właściwie jedynie na komunikatach przekazywanych przez załogi obu maszyn. Piloci musieli na bieżąco zgłaszać wieży, gdzie znajdują się na płycie i podczas kołowania. Do dziś pozostaje niejasne, jak dokładnie przebiegała komunikacja między wieżą a dwoma samolotami. Zarówno załoga PanAm-u, jak i KLM-u miała problem z właściwym zrozumieniem poleceń nadawanych z kontroli lotów.
Jak to możliwe, że w zestawieniach największych katastrof lotniczych na świecie na pierwszym miejscu tak często pojawia się właśnie Teneryfa? Wokół tego dramatu narosło kilka hipotez. Czy kluczową rolę odegrali kontrolerzy, wyczerpani obsługą całego ruchu lotniczego w dwuosobowym składzie? Wiele wskazuje, że tak. 27 marca 1977 roku wieża na Los Rodeos wielokrotnie myliła oznaczenia obu samolotów. Zamiast zalecić opuszczenie pasa zjazdem 4, skierowano maszyny na zjazd 3 — wymagający trudnych manewrów i ostrych skrętów. Czy to właśnie zmęczenie i seria drobnych pomyłek uruchomiły łańcuch zdarzeń, który zakończył się tragedią i śmiercią 583 osób? A może prawdziwe źródło katastrofy leży gdzie indziej?
Błąd komunikacji czy załogi KLM?
W tamtym okresie łączność między wieżą a załogami rządziła się dość luźnymi zasadami. Komunikaty można było układać niemal dowolnie, więc o niejednoznaczność i błędną interpretację nietrudno. Co więcej, powtarzanie (readback) usłyszanych poleceń nie było obowiązkiem pilotów, a jedynie sugestią. Starsi stażem lotnicy, gdy dostawali instrukcję z wieży, często kwitowali ją krótkim „przyjąłem” albo „dobrze”, bez przytoczenia treści. Czy więc zawiedli kontrolerzy, czy raczej ówczesne standardy i nawyki komunikacyjne?
Inne hipotezy kierują uwagę na załogę KLM. Tego dnia dowodził bardzo doświadczony Jacob Veldhuyzen van Zanten, jednak drugi pilot był od niego wyraźnie niżej w hierarchii i z mniejszym stażem. Co jeszcze bardziej zaskakujące, nawet inżynier pokładowy miał w zespole mocniejszą pozycję niż on. Przy kompletowaniu załogi nie powinno się zestawiać osób o tak dużych różnicach w doświadczeniu, bo w krytycznych momentach łatwo o sytuację, w której jedni nie posłuchają drugich — wzajemnie lekceważąc argumenty i sygnały ostrzegawcze.
Mgła i chaos: ostatnie minuty na pasie
Samoloty przez długie godziny tkwiły na płycie lotniska, co szczególnie irytowało załogę KLM. Wiązały ich bowiem bardzo restrykcyjne limity czasu pracy – nie mogli ich po prostu „przeciągnąć” według własnego uznania. Piloci chcieli jeszcze tego samego dnia dolecieć do Amsterdamu. Gdyby przekroczyli dopuszczalny czas służby, powrót musiałby zostać przesunięty na kolejny dzień. W czasie postoju KLM rozpoczął tankowanie paliwa na lot powrotny, a tuż za nim ustawił się PanAm. Samo tankowanie przebiegło sprawnie, ale pasażerowie na czas tej procedury musieli opuścić samolot (wymogi bezpieczeństwa) i udali się do stref wolnocłowych. Ich powolny, rozciągnięty w czasie powrót na pokład wyraźnie opóźnił start KLM-u. PanAm przez cały ten czas pozostawał zablokowany przez stojący przed nim KLM – nie miał jak się przecisnąć, by wystartować wcześniej. A gdyby jednak mógł… czy tragedii dałoby się uniknąć?
Kiedy wreszcie odprawiono i zebrano pasażerów KLM-u, to właśnie on miał ruszyć jako pierwszy. W międzyczasie lotnisko spowiła bardzo gęsta mgła, przez co widoczność gwałtownie spadła. KLM zaczął kołować po pasie startowym, ponieważ standardowa droga kołowania była w dużej mierze zastawiona innymi samolotami. Kontrolerzy nie potrafili jednoznacznie uzgodnić z załogą KLM-u, którym zjazdem maszyna ma zakończyć kołowanie. O 17:04 piloci ustawili się na pozycji startowej, wykonując zwrot o 180 stopni. Dwie minuty wcześniej tym samym pasem zaczął kołować PanAm. Kapitan KLM chciał już rozpoczynać start, jednak drugi pilot zwrócił mu uwagę, że nie otrzymali jeszcze formalnej zgody. W tym samym czasie załoga PanAm miała zjechać na zjazd 3, ale we mgle go przeoczyła. Gdy to zauważyli, zaczęli wypatrywać kolejnego zjazdu.
Drugi pilot KLM przekazał kontrolerom, że są gotowi do startu. Chwilę później kapitan KLM oznajmił po holendersku, że ruszają. Zapanował chaos. Kontrolerzy odpowiedzieli załodze KLM: „Dobrze (pauza), bądźcie gotowi do startu. Wezwę was”. Piloci PanAm usłyszeli tę korespondencję – wszyscy nadawali bowiem na tej samej częstotliwości. Załoga PanAm próbowała ostrzec, że wciąż kołuje po pasie. W tym momencie sygnały z wieży zaczęły nakładać się na komunikaty wymieniane między samolotami. Piloci KLM-u usłyszeli więc jedynie pierwsze słowo kontrolerów: „dobrze”. Ostrzeżenie z PanAm do nich nie dotarło. Uznali, że pas jest wolny i mogą bezpiecznie startować. Nie mieli pojęcia, że PanAm nadal znajduje się na pasie. KLM zaczął przyspieszać.
Była 17:06. Dopiero wtedy, w gęstej mgle, załogi dostrzegły się nawzajem. PanAm próbował zjechać z pasa, ustawiając maszynę bokiem do rozpędzonego już do 290 km / h KLM-a. Piloci KLM w desperacji poderwali samolot, chcąc przelecieć nad PanAm-em. Niestety, silniki 1 i 2 oraz podwozie zmiażdżyły górny pokład samolotu PanAm. KLM przeleciał jeszcze kawałek, ale uszkodzenia okazały się zbyt poważne. Doszło do utraty sterowności i po chwili maszyna runęła na ziemię. Nastąpiła eksplozja KLM-u.
Bilans ofiar katastrofy na Teneryfie
Na pokładzie KLM zginęło 248 osób – nikt nie przeżył (podobnie jak w katastrofie lotu Air New Zealand 901). Śmierć ponieśli wszyscy pasażerowie i członkowie załogi. W maszynie PanAm życie straciło 335 osób. Łatwo więc policzyć, że w wyniku zderzenia dwóch samolotów na Teneryfie zginęły łącznie 583 osoby. Z wraku PanAm-u wydostało się 61 osób, którym udało się opuścić płonący samolot w mniej niż minutę. Chwilę później – po upływie około minuty – maszyna PanAm eksplodowała.
Poza 61 ocalałymi z PanAm-u los oszczędził jeszcze jedną osobę z KLM-u. Podczas tankowania, gdy pasażerowie KLM wysiedli i poszli do strefy bezcłowej, ta pasażerka zdecydowała, że zostanie na lotnisku i nie wróci już na pokład. W praktyce i tak miała zakończyć podróż na Teneryfie. Najprawdopodobniej była to najlepsza decyzja, jaką kiedykolwiek podjęła.
Zmiany w łączności po katastrofie Teneryfy
Międzynarodowa Organizacja Lotnictwa Cywilnego (ICAO) zdecydowała się uporządkować i ujednolicić szereg procedur. Największy nacisk położono na doprecyzowanie łączności między wieżą kontroli lotów a załogami. Takie zmiany wprowadzono po tragedii na Teneryfie:
- Od tego momentu większość standardowych komunikatów przekazuje się po angielsku. Dzięki temu przekaz jest bardziej jednoznaczny i czytelny dla wszystkich — nawet wtedy, gdy ktoś ma akcent, nieidealną wymowę albo gdy w eterze pojawiają się zakłócenia.
- Wprowadzono obowiązek pełnego odczytu (readback) poleceń otrzymanych z wieży oraz ich wyraźnego potwierdzania. Wcześniej często kończyło się na krótkich, ogólnych odpowiedziach w rodzaju „dobrze” czy „przyjąłem”, które nie gwarantowały, że obie strony rozumieją to samo.
- Wyraźnie rozdzielono komendę dotyczącą samego startu („Take off”) od komunikatów odnoszących się do opuszczenia lotniska i dalszego odlotu („Departure”).
Źródła:
- Marta Anna Bielecka: Katastrofy transportowe, Wydawnictwo Dragon, Bielsko-Biała 2014
- Patrick Smith: Pilot ci tego nie powie, Wydawnictwo Muza, Warszawa 2019